Zgoda rodziców - Prwatna Szkoła Podstawowa

Prywatna Szkoła Podstawowa Krzysztofa Augustyniaka
Prywatna Szkoła Podstawowa Krzysztofa Augustyniaka
Przejdź do treści
ZGODA RODZICÓW NA WYJAZD DZIECKA NA WYCIECZKĘ


A.   Wyrażam zgodę na wyjazd mojego syna/córki*............................................................................

       z klasy ...... na wycieczkę do .............................................. dniach ..................................................
1)      .........................................        ……………..
imię i nazwisko matki(opiekuna)          podpis
2)      .................................         …..................
imię i nazwisko ojca(opiekuna)             podpis
B.     Jednocześnie informuję, że syn/córka*:
• choruje/nie choruje* na przewlekłe choroby
    ............................................................................................................................
• zażywa/nie zażywa* na stałe leki
    .............................................................. ..............................................................
• jest uczulony(a)/nie jest uczulony(a)*
    .............................................................. ..............................................................
• dobrze/źle* znosi jazdę autokarem
    .............................................................. ..............................................................
• inne uwagi
    .............................................................. ..............................................................
Zobowiązuję się do pokrycia kosztów wycieczki do dnia ................................................
C.    Dane osobowe uczestnika:
         adres zamieszkania:...................................................................................................
         telefon domowy wraz z numerem kierunkowym:  .......................
         seria i numer paszportu:  .........................................
Prawidłowość powyższych informacji potwierdzam ................................................................................
                                                      Czytelny podpis i data

Prywatna Szkoła Podstawowa Krzysztofa Augustyniaka w Łodzi
93-267 Łódź,   ul. Deotymy 7         tel. +42 6437781      e-mail  szkola@pska.lodz.ids.pl          Konto szkoły:  49 1020 3378 0000 1802 0106 8758
Wróć do spisu treści