Formularz zgłoszeniowy - uczniowie
Projekty > Unijne
Załącznik nr 1 do Regulaminu
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU
„Nowoczesna edukacja i równe szanse”
dla uczennic/uczniów Prywatnej Szkoły Podstawowej Krzysztofa Augustyniaka w Łodzi Informacje o Wnioskodawcy
Płeć uczennicy/ucznia:
K
M
Dane Wnioskodawcy – uczennicy/ucznia
Nazwisko:
Imię/Imiona
Nr PESEL
Data urodzenia:
Uczeń/-ica klasy …….. Prywatnej Szkoły Podstawowej Krzysztofa Augustyniaka w Łodzi
Adres zamieszkania:
Miejscowość
Nr domu/nr lokalu
Kod pocztowy, poczta
Województwo
Powiat
Nr telefonu stacjonarnego
Nr telefonu komórkowego
Adres e-mail
Projekt spełnia kryteria dostępności dla osób z niepełnosprawnościami, którym dedykowany jest każdy element wsparcia. Budynek szkoły jest dostępny architektonicznie dla osób z niepełnosprawnościami ruchowymi (sale bez progów).
Co możemy zrobić, aby Pan/Pani czuł/czuła się u nas komfortowo?
Proszę wskazać potrzebne udogodnienia:
(np.: przygotowanie materiałów informacyjnych/szkoleniowych wydrukowanych większą czcionką niż standardowa, materiały w alfabecie Braille’a, tłumacz polskiego języka migowego (PJM), tłumacz systemu językowo-migowego (SJM), pętla indukcyjna, wsparcie asystenta, obecność osoby towarzyszącej, zapewnienie warunków dla psa asystującego, inne).
Ja, niżej podpisany(a), ….........................................................................................................................
(Imię i nazwisko składającego oświadczenie – rodzica/opiekuna prawnego)
(Imię i nazwisko składającego oświadczenie – rodzica/opiekuna prawnego)
oświadczam, że jestem zainteresowany/a udziałem mojego dziecka
…………………………………………………………………………………
(Imię i nazwisko dziecka)
w zajęciach dodatkowych (możliwy jest wybór więcej niż 1 zajęć):
- zajęcia z matematyki „Matematyka krok po kroku”
□ (dotyczy uczennic/uczniów kl. I-II)
□ (dotyczy uczennic/uczniów kl. III-IV)
□ (dotyczy uczennic/uczniów kl. V-VI)
□ (dotyczy uczennic/uczniów kl. VII-VIII)
- zajęcia z przedmiotów przyrodniczych metodą eksperymentu „Klub przyrodnika”
□ (dotyczy uczennic/uczniów kl. I-II)
□ (dotyczy uczennic/uczniów kl. III-IV)
□ (dotyczy uczennic/uczniów kl. V-VI)
□ (dotyczy uczennic/uczniów kl. VII-VIII)
- zajęcia z informatyki „Informatyka krok po kroku”
□ (dotyczy uczennic/uczniów kl. I-II)
□ (dotyczy uczennic/uczniów kl. III-IV)
□ (dotyczy uczennic/uczniów kl. V-VI)
□ (dotyczy uczennic/uczniów kl. VII-VIII)
- zajęcia z języka angielskiego „Uczę się języka angielskiego”
□ (dotyczy uczennic/uczniów kl. III-IV)
□ (dotyczy uczennic/uczniów kl. V-VI)
□ (dotyczy uczennic/uczniów kl. VII-VIII)
- □ doradztwo zawodowe dla uczennic/uczniów kl. VI - VIII
- □ zajęcia logopedyczne dla uczennic/uczniów kl. I - VIII ze szczególnymi potrzebami edukacyjnymi, opiniami PPP
II. Oświadczenia dotyczące spełnienia kryteriów formalnych do udziału w projekcie:
Oświadczenie o spełnianiu przez dziecko kryteriów formalnych
...................................................... ....................................
Imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego miejscowość, data
..................................................................
adres rodzica/opiekuna prawnego
Niniejszym oświadczam, iż moje dziecko ......................................................................
(Imię i nazwisko dziecka)
spełnia kryteria formalne do udziału w projekcie, tzn.:
● zamieszkuje w rozumieniu Kodeksu Cywilnego na terenie województwa łódzkiego;
● posiada status uczennicy/ucznia Prywatnej Szkoły Podstawowej Krzysztofa Augustyniaka w Łodzi;
● posiada opinię wychowawcy o zasadności objęcia wsparciem;
● jest na poziomie edukacyjnym uwzględnionym dla zajęć, na które aplikuje;
● posiada wskazania do objęcia wsparciem w postaci terapii logopedycznej w dokumentach potwierdzających specjalne potrzeby edukacyjne (w przypadku wyboru zajęć z ppkt. f).
Oświadczenie składam w celach rekrutacyjnych do Projektu „Nowoczesna edukacja i równe szanse”.
Prawdziwość wyżej przedstawionych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem.
Jestem świadomy/-a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
...................................................
Podpis rodzica/opiekuna prawnego
III. Oświadczenia dotyczące spełnienia kryteriów merytorycznych do udziału w projekcie:
Oświadczenie o niekorzystnej sytuacji uczennicy/ucznia (w tym z niepełnosprawnością)
Imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego miejscowość, data
..................................................................
adres rodzica/opiekuna prawnego
Niniejszym oświadczam, iż moje dziecko ......................................................................
(Imię i nazwisko dziecka)
znajduje się w niekorzystnej sytuacji z uwagi na ……………………………………………………………………………………
(proszę wskazać przyczynę niekorzystnej sytuacji)
Uwaga! Grupa w niekorzystnej sytuacji – zgodnie z art. 2 ust. 1 pkt 4 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2021/1057 z dnia 24 czerwca 2021 r. ustanawiające Europejski Fundusz Społeczny Plus (EFS+) oraz uchylające rozporządzenie (UE) nr 1296/2013 oznacza grupę osób w trudnej sytuacji w tym osoby doświadczające ubóstwa, wykluczenia społecznego lub dyskryminacji w wielu wymiarach lub zagrożone takimi zjawiskami.
Oświadczenie składam w celach rekrutacyjnych do projektu „Nowoczesna edukacja i równe szanse”.
Prawdziwość wyżej przedstawionych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem.
Jestem świadomy/-a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
...................................................
Podpis rodzica/opiekuna prawnego
Oświadczenie o specjalnych potrzebach uczennicy/ucznia
...................................................... ...................................
Imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego miejscowość, data
..................................................................
adres rodzica/opiekuna prawnego
Niniejszym oświadczam, iż moje dziecko ......................................................................
(Imię i nazwisko dziecka)
posiada specjalne potrzeby edukacyjne lub rozwojowe, potwierdzone dokumentem, zgodnie z rozporządzeniem MEN o pomocy psychologiczno-pedagogicznej (w tym orzeczenie/opinia Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej, diagnoza przeprowadzoną przez szkołę)
z uwagi na ………………………………………………………………………………………………………………………………
(proszę wskazać przyczynę specjalnych potrzeb edukacyjnych)
Oświadczenie składam w celach rekrutacyjnych do projektu „Nowoczesna edukacja i równe szanse”.
Prawdziwość wyżej przedstawionych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem.
Jestem świadomy/-a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
...................................................
Podpis rodzica/opiekuna prawnego
UWAGA! Wypełnioną kartę należy złożyć w sekretariacie szkoły lub wysłać pocztą elektroniczną na adres: szkola@augustyniak.edu.pl w terminie 16-26.02.2026 r.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka oraz moich danych osobowych w rozumieniu Ustawy z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych oraz rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) oraz wykorzystania ich przez Prywatną Szkołę Podstawową Krzysztofa Augustyniaka w Łodzi w celach rekrutacji do Projektu „Nowoczesna edukacja i równe szanse”. Został(em)/-am poinformowan(y)/-a o prawie dostępu do treści moich danych i do pozostałych moich praw związanych z przetwarzaniem moich danych osobowych przez administratora. Klauzula informacyjna stanowi załącznik do niniejszego formularza.
dn. ................................... …………………………………………………………………….
podpis rodzica/opiekuna prawnego
…………………………………………………………………….
podpis uczennicy/ucznia
IV. Część wypełniana przez Realizatora projektu
Data złożenia formularza DD/MM/RRRR
Godzina złożenia formularza HH:MM
___/___/_____ r.
___:___
Decyzja Komisji Rekrutacyjnej
Uczennica/uczeń spełnia kryteria formalne:
□ TAK
□ NIE
□ Przyznano następującą liczbę punktów z uwagi na spełnienie kryteriów merytorycznych (w przypadku spełnienia kryteriów formalnych):
Kryterium niekorzystnej sytuacji dziecka (w tym niepełnosprawność) orzeczenie, opinia PPP- _______ pkt.
Kryterium płci na zajęciach z matematyki (K-15pkt.) - _______ pkt.
Kryterium płci na zajęciach z jęz. angielskiego (K-15pkt.) - _______ pkt.
Uczniowie zdiagnozowani jako zdolni – __________pkt.
Uczniowie pozostający najdłużej w szkole-dane z Systemu Wyjść-______pkt.
□ Odrzucono zgłoszenie z uwagi na nie spełnienie kryterium/-ów formalnego/-ych:
…………………………………………………………………………………………
Podpisy członków Komisji: