Formularz zgłoszeniowy - nauczyciele
Projekty > Unijne
Nr projektu: FELD.08.07-IZ.00-0220/25-00
Załącznik nr 2 do Regulaminu
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU
„Nowoczesna edukacja i równe szanse”
dla nauczyciel(i)/-ek Prywatnej Szkoły Podstawowej Krzysztofa Augustyniaka w Łodzi
I. Informacje o Wnioskodawcy
Płeć nauczyciel(a)/-ki:
K
M
Dane Wnioskodawcy – nauczyciel(a)/-ki
Nazwisko:
Imię/Imiona
Nr PESEL
Data urodzenia:
Adres zamieszkania:
Miejscowość
Nr domu/nr lokalu
Kod pocztowy, poczta
Województwo
Powiat
Nr telefonu stacjonarnego
Nr telefonu komórkowego
Adres e-mail
Projekt spełnia kryteria dostępności dla osób z niepełnosprawnościami, którym dedykowany jest każdy element wsparcia. Budynek szkoły jest dostępny architektonicznie dla osób z niepełnosprawnościami ruchowymi (podjazd, toaleta, szatnia, sale bez progów).
Co możemy zrobić, aby Pan/Pani czuł/czuła się u nas komfortowo?
Proszę wskazać potrzebne udogodnienia:
(np.: przygotowanie materiałów informacyjnych/szkoleniowych wydrukowanych większą czcionką niż standardowa, materiały w alfabecie Braille’a, tłumacz polskiego języka migowego (PJM), tłumacz systemu językowo-migowego (SJM), pętla indukcyjna, wsparcie asystenta, obecność osoby towarzyszącej, zapewnienie warunków dla psa asystującego, inne).
Ja, niżej podpisany(a), ….........................................................................................................................
(Imię i nazwisko składającego oświadczenie)
(Imię i nazwisko składającego oświadczenie)
oświadczam, że jestem zainteresowany/a udziałem w szkoleniu pn. „Zajęcia z nowoczesnych metod nauczania w edukacji włączającej i przeciwdziałania dyskryminacji w szkole” w ramach doskonalenia zawodowego oraz spełniam kryteria formalne do udziału w projekcie, tzn.:
● zamieszkuję w rozumieniu Kodeksu Cywilnego na terenie województwa łódzkiego;
● jestem zatrudniony w Prywatnej Szkole Podstawowej Krzysztofa Augustyniaka w Łodzi
● nie posiadam kompetencji w zakresie objętym tematyką przedmiotowego szkolenia;
Oświadczenie składam w celach rekrutacyjnych do Projektu „Nowoczesna edukacja i równe szanse”.
Prawdziwość wyżej przedstawionych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem.
Jestem świadomy/-a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
...................................................
podpis
UWAGA! Wypełnioną kartę należy złożyć w sekretariacie szkoły lub wysłać pocztą elektroniczną na adres: szkola@augustyniak.edu.pl.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w rozumieniu Ustawy z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych oraz rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) oraz wykorzystania ich przez Prywatną Szkołę Podstawową Krzysztofa Augustyniaka w Łodzi w celach rekrutacji do Projektu „Nowoczesna edukacja i równe szanse”. Został(em)/-am poinformowan(y)/-a o prawie dostępu do treści moich danych i do pozostałych moich praw związanych z przetwarzaniem moich danych osobowych przez administratora. Klauzula informacyjna stanowi załącznik do niniejszego formularza.
dn. ................................... …………………………………………………………………….
podpis nauczyciel(a)/-ki
Część wypełniana przez Realizatora projektu
Data złożenia formularza DD/MM/RRRR
Godzina złożenia formularza HH:MM
___/___/_____ r.
___:___
Decyzja Komisji Rekrutacyjnej
Nauczyciel/-ka spełnia kryteria formalne:
□ TAK
□ NIE
□ Odrzucono zgłoszenie z uwagi na nie spełnienie kryterium/-ów formalnego/-ych:
…………………………………………………………………………………………
Podpisy członków Komisji: